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无明确外伤史,CT并无显示钙化征象,怎么诊断骨
来源:http://www.yzjunrui.cn  日期:2019-04-12
无明确外伤史,CT并无显示钙化征象,怎么诊断骨化性肌炎?医学影像无明确外伤史,CT并无显示钙化征象,怎么诊断骨化性肌炎?医学影像

  一、患者信息及影像

  患者:男性,59岁。

  主诉: 发现左大腿肿物一周。患者于1周前发现左大腿内侧肿物,自诉无外伤史,平时无不适。

  现病史: 专科检查:左大腿内侧肿物,大小约7*4cm,质稍硬,伴触痛,推之不活动,边界欠清晰,局部有一大小约0.5*0.5cm破溃口,无明显流脓。

  既往史: 无。

  实验室检查: 无。

  超声: 无。

  CT/MRI扫描: .

  

  

  

  

  

  

  二、病例问答挑战

  问题一

  在提供的X线平片及MR图像上,关于病灶的描述,下列选项不正确的是?

  A 平片未能显示软组织肿块,未见钙化、骨化征象;股骨未见骨质破坏及骨膜反应

  B MR显示:肿块位于缝匠肌内,在T1WI呈等信号,T2WI呈稍高信号,增强明显强化

  C 肿块无包膜,边界不清,瘤周肌肉水肿

  D 肿块侵犯肌肉间隔,跨间室侵犯

  答案解读:D

  解析: X光平片缺乏软组织对比度,未能显示肿块的边界,同时也未能观察到骨化或钙化致密影,邻近骨质完整、未见骨膜反应;MR扫描显示该病变位于左侧大腿缝匠肌内,有轻度占位效应,边界模糊,未见低信号包膜;T1WI与肌肉信号相似,T2WI较周围肌肉信号稍高;在T2WI压脂像,肿块肌肉周围呈高信号,提示有水肿改变,增强扫描肿块强化明显,提示血供丰富,但未见迂曲扩张的流空血管影;在T1WI肿块周围肌肉间脂肪间隙呈现清楚的高信号影以及肌间隔的低信号并未侵犯,表明肿块并未跨间室侵犯。

  问题二

  根据以上临床资料与影像学表现特点,该病例最可能诊断为下述哪一项?

  A 横纹肌肉瘤

  B 炎症性肌纤维母细胞瘤

  C 结节性筋膜炎

  D 增生性肌炎

  E 骨化性肌炎

  答案解读:E

  解析:尽管患者无明确外伤病史,但并不能除外有未引起关注的轻微外伤史,短期内出现带有明显疼痛及触痛感的软组织肿块,应想到与外伤、出血及炎症性病变的可能。根据MRI信号特点及影像学表现,早期的骨化性肌炎是最可能的诊断。

  三、诊断分析思路

  本病例的读片思路

  X光平片未见阳性征象,主要由于X线缺乏软组织对比度,未能显示肿块的边界,同时也未能观察到无明确外伤史,CT并无显示钙化征象,怎么诊断骨骨化或钙化致密影;MR扫描显示左侧大腿缝匠肌内软组织肿块,信号特点呈长T1长T2表现,但T2WI不如常见软组织肿瘤的信号高;有轻度占位效应,边界模糊,未见低信号包膜,但在T2WI压脂像,肿块周围肌肉呈高信号,提示存在炎症反应或静脉回流障碍引起组织内水分子增多;增强扫描肿块呈均匀明显强化,提示为血供丰富的实性肿块,但未见迂曲扩张的留空血管影和出血信号;邻近肌肉间脂肪间隙及肌肉筋膜清晰可辨未见受累,血管及骨质结构完整,未见受累改变;肿块内并未见无强化区,表面肿块内未见坏死囊变,提示良性肿瘤或肿瘤样病变。

  四、诊断与鉴别诊断

  鉴别诊断

  1、横纹肌肉瘤

  病理上分三种主要类型:胚胎型、腺泡型和多形性型。胚胎型好发于15岁以下儿童,多形性型多见于中老年人群,腺泡型好发于青少年。该瘤为高度恶性肿瘤,MRI往往具备较典型的恶性征象,包括肿块较大、信号不均、边界不清、邻近组织结构侵犯等特征,与本例不符。值得注意的是因该肿瘤源于横纹肌,因此CT上可表现为等密度而难以显示。MRI对该瘤的发现及定性诊断有重要意义,对肿瘤位于横纹肌内及瘤内残存横纹肌的显示,有助于肿瘤起源的判断。

  2、骨骼肌粘液瘤

  肌内黏液瘤是一种罕见的良性软组织肿瘤,常见于四肢、肩部和臀部,其中以大腿最为好发,肿瘤生长缓慢、质硬、无压痛。本例发病部位与其相似,但病程短、生长较快与其不符;肌肉内粘液瘤在MRI上具有较特征的影像学表现:T1WI呈低信号、T2WI呈明显囊性高信号,边界清楚,瘤周无水肿,增强扫描呈渐进性、向心性强化。而本例MRI-T2WI仅呈稍高信号,缺乏囊性高信号特征,增强扫描为实质性较均匀强化,与肌肉内粘液瘤存在较明显差异。

  3、增生性肌炎

  增生性肌炎是一种罕见的良性肌肉炎症性增生性病变,组织学上为增生的纤维母细胞伴噬碱性巨细胞浸润,诊断的关键证据是年龄、局部近期创伤病史、数天内快速增长的肿块以及有明显的疼痛和触痛。影像学上,X线平片通常阴性,CT表现为与肌肉密度相等,无钙化、出血、脂肪,有助于排除含有这些成分特征的一些病变,如:软组织软骨瘤、骨瘤、血肿、脂肪瘤等;MRI是发现及定性诊断该病最有效的影像学方法,具有一定特征性,肿块通常呈沿肌肉走形的梭形肿块,在T1WI表现为与肌肉相等的均匀信号,在T2WI呈高信号;T1WI增强呈均匀实性强化;T2WI和T1WI增强肿块内可见连续性完整的肌纤维通过是诊断该病的重要依据。梯度回波序列肿块内无出血及钙化征象。

  4、结节性筋膜炎

  结节性筋膜炎是一种良性纤维母细胞增殖性疾病,也称为皮下肌肉瘤样纤维瘤病、浸润性筋膜炎、增生性筋膜炎等;该病好发于皮下脂肪下深部筋膜,肌肉与肌腱连接处,与深部筋膜关系密切,MRI表现具有一定特征性,在T1WI肿块呈等信号,T2WI相对于肌肉呈高信号,瘤周无明显水肿高信号,增强扫描可呈结节样或环状强化,邻近筋膜可见增厚及强化改变。

  5、骨化性肌炎

  骨化性肌炎也是一种与创伤相关的重要的肌肉病变,但不是炎症性肌肉病。病理组织学上以骨骼肌纤维变性、再生并存伴间质纤维化、新生骨样组织沉积,偶尔还有软骨在骨骼肌内增殖活跃为病理特征。骨化性肌炎的影像学表现与其病理进程密切相关,临床上分IV期,即反应期、活跃期、成熟期、恢复期;影像学分三期:急性水肿期、增殖肿块期、骨化修复期。处于不同时期的骨化性肌炎有其不同的影像特征,急性水肿期:发病数天至数周内,局部肌肉水肿,可无明确骨化成分,此期X线平片可为阴性,CT可表现为肌肉肿胀,可无钙化影,也可在边缘出现淡薄絮状钙化影;MRI-T1WI呈等信号,T2WI压脂因水肿而呈高信号,通常边缘信号高于中央信号,邻近周围肌肉水肿亦呈高信号,增强扫描可呈均匀强化,本例CT扫描发现肿块周围淡薄钙化影,是诊断的关键征象。增殖肿块期和骨化修复期,因可见较典型的蛋壳状钙化和向心性骨化特点诊断不难。

  综合上述分析后,本例考虑诊断骨化性肌炎、增生性肌炎的可能性最大。

  手术及病理

  

  

  大体病理:肿块大小2.5×2.0×1.6cm,边界不清,质硬。

  镜下:淡红,表面光滑,包膜可完整。骨骼肌纤维变性、再生,伴间

  纤维化,成纤维细胞增生,可见骨样基质形成。

  免疫组化:Actin(+),MDM2,CDK4,Myogenin,Myo-D1,ALK,P53约15%(+),Ki67约3%(+)。

  病理诊断:骨化性肌炎

  病例供稿:中山大学孙逸仙纪念医院南院放射科 蔡兆熙

  专 家 点 评

  骨化性肌炎临床进程分IV期,即反应期、活跃期、成熟期、恢复期;影像学分Ⅲ期:急性水肿期、增殖肿块期、骨化修复期。处于不同时期的骨化性肌炎有其不同的影像特征,患者局部创伤史和临床病程、局部症状是诊断的重要依据。临床上通常具有肿块增大快、钙化快、消肿快等特点,1-2个月肿块可增至4-10cm,在反应期和增殖期肿块局部肿胀、皮温升高、疼痛和触痛,容易误诊为恶性肿瘤;成熟期和恢复期肿块逐渐骨化,停止生长、水肿消失,通常1年后可缩小甚至消失,具有自限性。

  假如患者自述有明确的外伤,受伤部位短期内出现疼痛性肿块,加之平片或CT显示外围性钙化,容易想到骨化性肌炎的诊断;反之,假如患者无明确外伤史,平片或CT并无显示钙化征象,而MRI检查显示肌肉内肿块诊断则需与肌源性的软组织肿瘤鉴别,如:横纹肌肉瘤、肌内粘液瘤、平滑肌瘤、血管瘤、结节性筋膜炎等;增生性肌炎与骨化性肌炎的早期具有相似的临床过程,但前者生长更为快速,随访并无钙化或骨化出现,可加以鉴别。

  在影像学上,中晚期骨化性肌炎因其具有较特征性的壳状钙化、向心性骨化以及可观察到骨小梁结构,诊断不难;而早期的骨化性肌炎,在MRI上仍具有一定的特征性:T1WI肿块信号与肌肉相似,呈等或稍低信号,T2WI呈稍高信号,外围信号较中间区域信号高,邻近周围肌肉可见水肿高信号,增强扫描可呈均匀强化,而周围肌肉水肿不强化。就本例而言,其影像学表现符合这些特点,只要我们熟悉骨化肌炎的病理-影像学演变特点,应可做出正确的诊断与鉴别诊断。

  医看

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