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专家解读:不孕不育中的促排卵治疗
来源:http://www.yzjunrui.cn  日期:2019-04-04
专家解读:不孕不育中的促排卵治疗专家解读:不孕不育中的促排卵治疗

  

  不孕不育是一种常见生殖问题,大约影响至少10%~15%的育龄夫妇。而且发病率呈逐年上升的趋势。中国是个传统的国家,传宗接代对每个家庭来说都是头等大事。随着科技发展,辅助生殖技术慢慢被大众接受。这项技术的直接效应就是让不孕不育夫妇实现求子之梦。

  我们邀请了随州中心医院——邹璇副主任医师,跟大家介绍一项辅助生殖技术--人工授精

  医生简介

  

  邹璇

  副主任医师

  随州中心医院副主任医师。擅长不孕症的诊断与治疗,可灵活应用各种促排卵治疗方案,宫腹腔镜的检查与治疗、人类生殖辅助技术如宫腔内人工授精等。

  ● 39期微课堂“备孕女性不得不知的促排卵治疗”的重点内容,由于本期课程内容较长,大家可点击“阅读原文”进入直播间收听

  什么是人工授精

  是以非性交方式将精子送入女性生殖道内,使精子与卵子自然结合,代替同房,实现受孕的方法。有别于试管婴儿,试管婴儿是指把精子和卵子均取出体外,体外授精,行胚胎移植助孕技术。两者有本质区别,适应的人群也不一样。

  

  人工授精分类

  人工授精按照精液来源分为丈夫精子的夫精人工授精和来自第三方精子的供精人工授精;按照精子注入部位分为阴道内人工授精、宫颈管人工授精、宫腔内人工授精以及输卵管人工授精。最常应用的是宫腔内人工授精。

  什么样的人适合做人工授精

  人工授精主要适用于轻度男性少弱畸精子症、精液液化异常、性功能障碍,生殖器畸形;女性宫颈糜烂,生殖道畸形及心理因素导致性生活障碍,免疫性不孕,不明原因的不孕。

  人工授精具备什么条件

  在进行人工授精前,夫妇需进行相应体检和化验室检查后接受全面评估,包括详细病史记录、知情同意宣教等,尤其要进行子宫输卵管造影,最基本的要求是有一条通畅的输卵管,女方子宫大小形态正常,有自发排卵或经促排卵治疗可以排卵;男方必须要有一定数量的前向运动精子。

  人工授精大概过程

  首先妻子通过阴道B超监测排卵;当卵泡成熟时,丈夫手淫取精,精液在实验室内进行优化处理,筛选出优质精子,然后注入妻子子宫腔内,次日B超观察卵泡是否排出,如排出,则半月后监测是否妊娠。

  人工授精手术的实施

  人工授精可以在自然周期或促排卵周期完成。

  自然月经周期实施人工授精,费用少,内分泌环境相对接近于自然状态,人为干预少,如果不受孕,卵巢恢复快,可以较快进行下一次治疗。缺点是确定排卵时间复杂,出现无效人工授精较多。为保障人工授精的有效性,不得不在一个月经周期中实施多次人工授精。多次人工授精增加子宫内感染的机会。

  促排卵周期人工授精排卵率高,排卵时间较易掌握,无效人工授精较少,宫腔感染机会减少,单次人工授精受孕的机会较高。缺点在于费用较高,内分泌环境不如自然周期,医学干预相对较多,如果不受孕的话,卵巢恢复较慢,需要休息一段时间后才能进行下一次治疗。另一个缺点是双胎和多胎率偏高。

  人工授精是否采取促排卵,取决于女方情况。如果年龄较大、有生殖内分泌障碍、就医时间有一定限制、估计人工授精受孕概率低下者,以促排卵月经周期人工授精为好。如果是供精人工授精,由于精液的来源有一定限制,应当提高单次人工授精的受孕概率,推荐在促排卵月经周期下实施人工授精。

  

  自然月经周期人工授精

  女方月经周期规律,于月经第10-12天开始需连续监测卵泡和子宫内膜的生长情况,主导卵泡直径15mm以上时,开始测尿LH,每日2-3次。主导卵泡直径达到17-19mm且尿LH阳性时,考虑12-24小时后行IUI。尿LH阴性或缺乏足够LH峰诱发排卵,可酌情注射HCG5000iu诱发排卵,28-36小时后行IUI。术后应用黄体酮进行黄体支持,15天后检测是否妊娠。

  促排卵周期人工授精

  应用促排卵药物能够增加发育卵泡数量,提高受孕机会,但同时也会发生卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠等并发症。因此在人工授精的周期中应当把促排卵药物限制在最低的有效剂量。

  目前常用促排卵方案如下 :

  1) 枸橼酸克罗米芬+促性腺激素+人绒毛膜促性腺激素;

  克罗米芬是促排卵的一线药物,于月经第3-5天开始,50mg/天, 连续5天。于服CC第6天应用尿促性素75iu/天,肌肉注射连用3天后超声监测卵泡发育情况。CC潜在抗雌作用会引起内膜发育不良和宫颈粘液稠厚,须酌情补充戊酸雌二醇1-2mg/天,至IUI术后14天验尿确认妊娠日为止。由于氯米芬存在的抗雌作用使得卵泡产生的高E2水平对垂体正反馈作用消弱,内源性LH峰形成高度不够而造成排卵障碍,所以在氯米芬促排卵周期必须加用hCG,而单纯促性腺激素促排卵周期则酌情加用hCG以控制排卵时间。

  2) 来曲唑+Gn+ hCG

  来曲唑是芳香化酶抑制剂,克服了克罗米芬的副作用。于月经第3-5天,来曲唑2.5mg/天口服,连用5天。Gn可选用人绝经期促性腺激素,应从75iu/天开始,连用3-5天,最大剂量不应超过150iu/天。

  3)Gn+ hCG

  于月经第5天开始,尿促性素75iu/天,肌肉注射连用4天来观察卵泡发育情况,酌情可再继续使用或加量至150 iu/天。促排卵过程中须超声监测卵泡直径,适时注射hCG。一般在主导卵泡直径≥18mm时肌肉注射hCG2000-6000IU或艾泽250ug皮下注射 。如果发现卵泡多,为预防OHSS也可以使用促性腺激素释放激素激动剂来激发内源性LH峰而促使排卵, 曲普瑞林 0.1mg皮下注射代替hCG诱发卵泡最后成熟和排卵,既可达到排卵目的,又能避免hCG诱发OHSS的作用。

  

  人工授精时机的选择

  人工授精注专家解读:不孕不育中的促排卵治疗入精子的时机选择应是尽量接近排卵时间。超声监测到卵泡的破裂是排卵的绝对判断。目前国内常用定性LH 试纸测出尿LH阳性提示排卵将发生在24小时之内,因此自然周期发现尿LH阳性者,应在24-36小时内进行人工授精。

  促排卵周期,主导卵泡直径达18mm时肌注hCG, 卵泡破裂发生在34-46小时内,平均38小时,故多数中心都将IUI的时机放在注射hCG后34-38小时。有的中心在一个周期常规进行两次授精,即排卵前后各一次,但没有研究证实一次和两次授精之间的妊娠率有差异 。

  人工授精时机的操作

  IUI的操作较为简单,要点是无菌、轻柔,避免感染和内膜受刺激,导致痉挛以及出血对精子存活的不利影响。操作时患者取膀胱截石位,用生理盐水擦净外阴、阴道和子宫颈。将处理好的精子液吸入人工授精导管中,导管置入宫腔,深度应超过子宫颈内口,缓慢注入精子液后停留片刻再退管。如果遇到放置外套管困难时,可采用IVF-ET的硬管帮助调整弯度后放入外套管后再置入装有精液的内管。尽量不触出血。

  术后第二天,观察卵泡是否排出,如果卵泡未排,再进行IUI一次。如已排卵,可应用黄体酮胶丸100mg,Bid,连用15天。

  人工授精时机的妊娠结局

  对于人工授精的妊娠结局,在不同报道中存在较大差别。夫精IUI的平均妊娠率在10%-12%左右,供精IUI的平均妊娠率则在15-20%左右。 除此之外, 不同病因、促排卵方案之间的IUI妊娠率也存在差别。不明原因不孕和宫颈因素的患者妊娠率相对较高,子宫内膜异位症患者实施IUI的妊娠率最低。在促排卵方案中,促性腺激素的使用并不能明显提高妊娠率,但多胎率却明显升高。

  IUI和IVF的选择

  部分不孕患者夫妇可能会在选择IUI和IVF难以抉择,尤其是不明原因不孕的那部分患者。作为专科医生,应在充分的临床证据基础上帮助患者作出最恰当的建议和选择。以下临床证据可以作为抉择依据:

  自然周期的IUI不会增加不明原因不孕夫妇的妊娠机会;

  克罗米芬/IUI周期的妊娠率在5-10%之间,6个周期之内妊娠率相似;

  应用Gn促排卵可能带来OHSS;

   对不明原因不孕者来说,IVF与IUI相比能增加6倍妊娠机会;

  严重男性不育者,ICSI比IUI更适合。

  

  目前多数专科医师倾向于IUI治疗4-6个周期未孕的夫妇,应重新评估并考虑IVF 。 此外,女性患者的年龄也是重要参考因素,对40岁以上不明原因不孕女性的IUI治疗后,婴儿出生率不到5%,而IVF助孕获得的婴儿出生率可以达到15%,所以对高龄妇女,应尽早考虑IVF而不必重复多次IUI。

  总体而言,选择IUI还是IVF,或IUI改行IVF的时机,要综合权衡患者年龄、不孕年限、有无不利妊娠的明确因素、经济能力等多方面条件,尽量争取在较短时间、较低代价获得较高妊娠率。

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